Doktorica otkriva kako prepoznati i kako se boriti s Hodgkinovom i non- Hodgkinovom bolesti

Autor: Doc. dr. sc. Morana Brkljačić, dr. med./7dnevno

Hodgkinov limfom, poznat i kao Hodgkinova bolest, rak je limfnog sustava, koji je dio imunološkog sustava. Limfa je jedna od tekućina u organizmu koja se u početku proizvodi kao izvanstanična tekućina, a zatim ulazi u limfne žile putem filtracije. Nakon ulaska u limfnu žilu, limfa putuje do limfnih čvorova, te naposljetku izlazi u lijevu ili desnu podključnu venu i tu se miješa s krvlju. Limfom je naziv za primarni tumor čije tumorske stanice potječu iz limfocita, stanica imunološkog sustava. Ove novotovorine najčešće nastaju u limfnim čvorovima, što se prezentira kao povećanje (tumor) čvora. Limfomi su, pojednostavljeno rečeno, usko povezani s limfocitnim leukemijama, čije tumorske stanice također potječu od limfocitima, ali najčešće zahvaćaju cirkulirajuću krv i koštanu srž. Limfom može biti podrijetlom od limfocita na različitom stupnju razvoja (diferencijacije), tako da postoji velik broj različitih vrsta limfoma, a klasificiraju se ovisno o njihovim obilježjima (genetičkim, imunološkim, morfološkim).

Kod Hodgkinovog limfoma, stanice u limfnom sustavu rastu nenormalno brzo i mogu se širiti izvan limfnog sustava. Kako Hodgkinov limfom napreduje, onemogućuje sposobnost tijela da se bori protiv infekcije. Hodgkinov limfom je jedna od dvije vrste uobičajenih karcinoma limfnog sustava. Drugi tip, non-Hodgkinov limfom, daleko je češći. Hodgkinov limfom je vrsta limfoma koja se razlikuje od drugih nalazom posebne vrste stanica raka zvanih ReedSternbergovim stanicama koje imaju pod mikroskopom osobit izgled. Reed Sternbergove stanice su veliki maligni limfociti koji imaju više od jedne jezgre. Mogu se vidjeti kada se pod mikroskopom pregledava uzorak tkiva limfnoga čvora. Hodgkinova se bolest razvrstava u četiri tipa na temelju značajki tkiva koje se vidi pod mikroskopom.

Etiologija i patofiziologija

Hodgkinova bolest je posljedica klonske pretvorbe stanica B–limfocitnog podrijetla, od kojih nastaju patognomonične, velike binuklearne Reed–Sternbergove stanice. Uzrok je nepoznat, no određenu ulogu igraju nasljedna sklonost i okolišni čimbenci (npr. rad u drvnoj industriji, izlaganje fenitoinu, radio ili kemoterapiji, infekcije s Epstein–Barrovim virusom, Mycobacterium tuberculosisom, herpes virusom tipa 6, HIV–om). Rizik je nešto veći uz neke oblike imunosupresije (npr. transplantirane osobe koje primaju imunosupresive), uz urođene imunodeficijencije (npr. ataksija–telangiektazija; Klinefelterov, Chédiak–Higashi ili Wiskott–Aldrichov sindrom) te uz neke autoimune bolesti (RA, netropska spru, Sjögrenov sindrom, SLE).

U većine bolesnika postupno nastupa manjkava stanična imunost (funkcija T-stanica), koja pri odmakloj bolesti pridonosi bakterijskim te nesvakidašnjim gljivičnim, virusnim i protozoarnim infekcijama. Tada slabi i humoralni imunitet (stvaranje protutijela), a smrtni je ishod većinom posljedica sepse.


Nije potpuno jasno što uzrokuje Hodgkinov limfom. Mutacija uzrokuje da se stanice brzo dijele i nastavljaju živjeti onda kada bi zdrava stanica trebala umrijeti. Tako dolazi do velikog broja abnormalnih B stanica, koje se akumuliraju u limfni sustav i uzrokuju znakove i simptome Hodgkinovog limfoma.

Simptomi Hodgkinovog limfoma

Hodgkinova bolest obično se otkriva kada osoba ima povećani limfni čvor, najčešće na vratu, ali katkada pod pazuhom ili na preponi. Premda obično bezbolan, povećani čvor može biti bolan nekoliko sati nakon što osoba popije velike količine alkohola. Katkada se povećani limfni čvorovi, koji su obično bezbolni, neočekivano nađu duboko unutar prsnog koša ili trbuha, a otkrivaju se rendgenskim snimanjem ili prilikom kompjutorizirane tomografije koja se obavlja iz drugih razloga.

Kod Hodgkinove bolesti uz povećane limfne čvorove katkada su prisutni dodatni simptomi kao što su povišena temperatura, noćno znojenje i gubitak težine. Iz nepoznatih razloga koža može jako svrbjeti. Neki ljudi imaju PelEbsteinovu vrućicu, neobičan oblik visoke temperature tijekom nekoliko dana koja se izmjenjuje s normalnom temperaturom ili onom ispod normale danima ili tjednima. Mogu se razviti drugi simptomi ovisno o tome gdje stanice limfoma rastu. Osoba može biti bez simptoma ili imati samo neke od tih simptoma.

Dijagnoza

Pri Hodgkinovoj bolesti limfni čvorovi obično se povećavaju polako i bezbolno, bez očite infekcije. Naglo povećanje limfnih čvorova ― koje se može pojaviti kada se osoba prehladi ili ima infekciju ― nije tipično za Hodgkinovu bolest. Ako su limfni čvorovi povećani dulje od tjedna, liječnik mora posumnjati na Hodgkinovu bolest, naročito ako osoba ima i povišenu temperaturu, noćno znojenje i gubitak težine.

Nenormalnosti glede broja krvnih stanica i druge krvne pretrage mogu pružiti podupirući dokaz, ali za postavljanje dijagnoze liječnik mora napraviti biopsiju zahvaćenog limfnog čvora da vidi jesu li prisutne ReedSternbergove stanice. Vrsta biopsije ovisi o tome koji je čvor povećan i koliko je tkiva potrebno da dijagnoza bude sigurna. Liječnik mora uzeti dosta tkiva da može razlikovati Hodgkinovu bolest od drugih bolesti koje mogu prouzročiti povećanje limfnog čvora ― uključujući ne-Hodgkinov limfom, druge vrste raka sa sličnim simptomima, infekcijsku mononukleozu, toksoplazmozu, citomegalovirusnu bolest, leukemiju, sarkoidozu, tuberkulozu i AIDS.

Kada je povećani limfni čvor blizu površine vrata, može se napraviti biopsija iglom. Pri tom se postupku anestezira područje kože te iglom i štrcaljkom uzme mali komadić čvora. Ako se takvom vrstom biopsije ne osigura dovoljno tkiva za dijagnozu i klasifikaciju Hodgkinove bolesti, mora se učiniti mali rez i uzeti veći komad limfnoga čvora. Kada limfni čvor nije blizu površine ― na primjer, kada je duboko u prsnom košu―kirurški zahvat mora biti složeniji.

Liječenje/prognoza

Liječenje i prognoza ovise o stadiju i staničnom tipu bolesti. Hodgkinova bolest izlječiva je radioterapijom, kombiniranom kemoterapijom ili kombinacijom i jednog i drugog u 50-80% slučajeva. Općenito se stadiji I i II tretiraju radioterapijom, a stadiji III i IV primaju kemoterapiju, no ovisno o slučaju može se primijeniti i kombinacija radio – i kemoterapije.

Dva učinkovita liječenja su radioterapija – zračenje i kemoterapija. Jednim ili i jednim i drugim liječenjem može se izliječiti većinu ljudi koji imaju Hodgkinovu bolest.

Sama terapija zračenjem izliječi oko 90% ljudi s I. ili II. stadijem bolesti. Liječenje se obično daje ambulantno ciklusom od oko četiri ili pet tjedana. Zračenje se usmjerava na zahvaćeno područje i okolne limfne čvorove. Jako povećani limfni čvorovi u prsnom košu liječe se zračenjem kojoj obično prethodi ili je slijedi kemoterapija. S tim dvostrukim pristupom izliječi se 85% ljudi.

Liječenje III stadija bolesti različito je s obzirom na situaciju. Kada osoba nema simptoma, katkada je dovoljno samo liječenje zračenjem. Međutim, izliječi se samo 65% do 75% takvih ljudi. Uključivanje kemoterapije povećava vjerojatnost izlječenja na 75% do 80% ljudi. Kada osoba ima simptome osim povećanih limfnih čvorova, rabi se kemoterapija sa zračenjem ili bez njega. Za takve ljude, stope izlječenja iznose od 70% do 80%. U IV. stadiju bolesti, rabi se kombinacija kemoterapijskih lijekova. Dva česta (tradicionalna) propisana kemoterapijska protokola su MOPP (mekloretamin, vinkristin [Onkovin], prokarbazin i prednizon) i ABVD (doksorubicin [adriamicin], bleomicin, vinblastin i dakarbazin). Vremenski razmak između svakog ciklusa kemoterapije iznosi jedan mjesec s ukupnim vremenom liječenja od šest ili više mjeseci (ciklusa). Ostala liječenja uključuju druge kombinacije kemoterapijskih lijekova. Čak se u tom uznapredovalom stadiju bolesti izliječi više od 50% ljudi.

Odluka o primjeni kemoterapije u liječenju Hodgkinove bolesti teška je i za bolesnika i za liječnika. Premda se kemoterapijom znatno povećava vjerojatnost izlječenja, nuspojave mogu biti ozbiljne. Lijekovi mogu uzrokovati prolazni ili trajni sterilitet, povećani rizik od infekcije i prolazni gubitak kose. U nekih se ljudi razvije leukemija i drugi oblici raka pet do 10 ili čak više godina nakon liječenja bilo kemoterapijom ili zračenjem, a taj je broj još veći u ljudi koji su bili liječeni s objema terapijama.

Osoba kojoj se stanje ne poboljšava nakon zračenja ili kemoterapije, ili kojoj se stanje poboljša, ali nakon toga unutar šest do devet mjeseci dobije recidiv, ima manju vjerojatnost za dugotrajno preživljenje nego osoba koja ima recidiv godinu ili više nakon početnog liječenja. Daljnja kemoterapija kombinirana s velikim dozama zračenja i presađivanje koštane srži ili matičnih stanica može još uvijek koristiti nekim ljudima. Velike doze kemoterapije kombinirane s presađivanjem koštane srži nose veliku opasnost od vrlo jake infekcije koja može biti smrtna, međutim 20% do 40% ljudi koji se podvrgnu presađivanju koštane srži oslobodi se Hogdkinove bolesti za tri godine ili više i mogu se izliječiti. Najbolji se rezultati postižu u ljudi koji imaju manje od 55 godina i koji inače imaju dobro zdravlje.

Ne-Hodgkinov limfom

Ne-Hodgkinovi limfomi su skupina srodnih oblika raka (malignoma) koji proistječu iz limfnog sustava i obično se šire po cijelom tijelu.

Neki od tih limfoma napreduju vrlo polako, godinama, dok se drugi brzo šire, u nekoliko mjeseci. Ne-Hodgkinov limfom je češći od Hodgkinove bolesti. U Sjedinjenim Državama svake se godine dijagnosticira 50.000 novih slučajeva i taj se broj povećava, naročito među starijim ljudima i onima koji su zaraženi HIV-om (AIDS-om).

Premda uzrok ne-Hogkinova limfoma nije poznat, dokazi upućuju na povezanost s još uvijek neprepoznatim virusom. Međutim, ne čini se da je bolest zarazna. Rijetka vrsta ne-Hodgkinova limfoma koji brzo napreduje povezana je s infekcijom s HTLV1 (ljudski limfotropni virus T-stanica tipa 1), retrovirusa sličnog po funkciji virusu humanog imunodeficita (HIV) koji uzrokuje AIDS. Ne-Hodgkinov limfom može biti i komplikacija AIDS-a, kojem se pripisuju neki novi slučajevi.

Simptomi

Prvi primjetljivi simptom je često povećani limfni čvorovi u jednom jedinom području kao što su vrat ili prepona ili po cijelom tijelu. Limfni čvorovi se polako povećavaju i obično su bezbolni. Ponekad, povećani limfni čvorovi u krajnicima uzrokuju poteškoću pri gutanju. Povećani limfni čvorovi duboko u prsnom košu ili trbuhu mogu pritiskati različite organe uzrokujući poteškoću pri disanju, gubitak apetita, teški zatvor stolice, bol u trbuhu ili oteknuće nogu. Ako limfom uđe u krvnu struju, može se razviti leukemija. Limfomi i leukemije mogu imati slične značajke. Ne-Hodgkinovi limfomi češće prodiru u koštanu srž, želučanocrijevni sustav i kožu nego Hodgkinova bolest.

U djece su prvi simptomi ne-Hodgkinova limfoma sličniji prodiranju (infiltraciji) stanica limfoma u koštanu srž, krv, kožu, mozak i kralješničnu (leđnu) moždinu nego povećanim limfnim čvorovima. Taj prodor (infiltracija) uzrokuje anemiju, osip i živčane simptome kao što su slabost i nenormalni osjet. Limfni čvorovi, koji se povećaju, obično se nalaze duboko pa dovode do nakupljanja tekućine oko pluća, što otežava disanje, vrši pritisak na crijeva uzrokujući gubitak apetita ili povraćanje te začepljenje limfnih žila, što uzrokuje zadržavanje tekućine.

Dijagnoza i određivanje stadija

Za dijagnozu ne-Hodgkinova limfoma i za njegovo razlikovanje od Hodgkinove i drugih bolesti, koje uzrokuju povećanje limfnih čvorova, treba napraviti biopsiju limfnog čvora.

Ne-Hodgkinov limfom se može razvrstati prema mikroskopskom izgledu limfnog čvora pregledanog biopsijom i prema vrsti limfocita (T ili B limfocit) iz kojih limfom proistječe. Premda su bili predloženi različiti klasifikacijski sustavi, jedan koji se danas rabi, stavlja u odnos vrstu stanice i prognozu. Svrstava limfome u one niskog stupnja malignosti koji imaju povoljnu prognozu; srednjeg stupnja malignosti s osrednjom prognozom i visokog stupnja malignosti s nepovoljnom prognozom. Budući da se ti stupnjevi temelje na prognozi bez liječenja, oni pomalo navode na krive zaključke: mnogi limfomi niskoga stupnja nakon nekoliko godina ili desetljeća postanu smrtni, a mnogi srednjeg i visokog stupnja mogu se sada potpuno izliječiti.

U trenutku postavljanja dijagnoze ne-Hodgkinov limfom je obično već jako proširen; u samo 10% do 30% ljudi bolest je lokalizirana (prisutna je u samo jednom dijelu tijela). Kako bi se odredila proširenost bolesti i koliko je tkiva limfoma prisutno (stupnjevanje), obično se radi kompjutorizirana tomografija (CT) trbuha i zdjelice; korisna može biti i scintigrafija galijem. Rijetko je potreban kirurški zahvat da bi se odredio stupanj bolesti. U većini slučajeva radi se i biopsija koštane srži. Stupnjevanje ne-Hodgkinova limfoma slično je onome za Hodgkinovu bolest, ali nije tako točno glede prognoze. Novi sustav stupnjevanja koji može dati sigurniju prognozu predložen je na temelju rezultata nekih pretraga krvi i općeg stanja osobe.

Liječenje

Neke je ljude moguće potpuno izliječiti; u drugih se liječenje proteže kroz cijeli život i mnogo godina ublažava simptome. Vjerojatnost izlječenja ili dugotrajnog preživljavanja ovisi o vrsti ne-Hodgkinova limfoma i stadiju u kojem se našla bolest kada se započelo s liječenjem. Općenito, vrste koje proistječu iz T-limfocita ne reagiraju na liječenje kao one koje proistječu iz B- limfocita. Izlječenje je manje vjerojatno u ljudi iznad 60 godina, onih kojima se limfom proširio po cijelom tijelu, u onih koji imaju velike tumore (nakupljanja limfomskih stanica), te u onih čije funkcioniranje ograničavaju jaki umor i nepokretnost.

Ljudi u ranim stadijima bolesti (stadiji I i II) često se liječe zračenjem ograničenim na sijelo limfoma i na obližnja područja. Premda radioterapija (zračenje) obično ne izliječi ljude koji imaju limfome niskoga stupnja malignosti, može im produžiti preživljavanje, obično za 5 do 8 godina. Ljudi koji imaju limfome srednjega stupnja malignosti općenito prežive nakon radioterapije (zračenja) 2 do 5 godina, ali ljudi koji imaju limfome visokog stupnja malignosti prežive samo 6 mjeseci do jedne godine. Međutim, kombinacija kemoterapije sa ili bez zračenja može izliječiti preko pola ljudi koji imaju limfome srednjega ili visokoga stupnja malignosti, ako se započne u ranom stadiju bolesti.

Thomas Hodgkin (17. kolovoza 1798. – 5. travnja 1866.) bio je britanski liječnik i smatra se jednim od najuglednijih patologa svoga vremena i pionirom preventivne medicine. On je 1832.g. prvi opisao limfom, točnije jednu vrstu koja danas nosi po njemu ime Hodgkinov limfom (HL) ili Hodgkinova bolest. Ostali limfomi su grupirani pod nazivom ne-Hodgkinov limfom (NHL), a razvojem laboratorijske tehnologije otkrilo se da skupina ima 43 (prema SZO) različitih oblika limfoma, pa se i sam naziv NHL polako napušta.

Autor:Doc. dr. sc. Morana Brkljačić, dr. med./7dnevno
loading...
Komentari odražavaju stavove njihovih autora, ali ne nužno i stavove portala Dnevno.hr. Molimo čitatelje za razumijevanje te suzdržavanje od vrijeđanja, psovanja i vulgarnog izražavanja. Portal Dnevno.hr zadržava pravo obrisati komentar bez najave i/li prethodnog objašnjenja.